"กรุณากรอกข้อมูลในช่องที่มีเครื่องหมาย * ให้ครบทุกช่อง ถ้ากรอกข้อมูลไม่ครบ ท่านจะไม่สามารถส่งข้อมูลได้" ก่อนร้องเรียน หรือแจ้งเบาะแส โปรดตรวจสอบว่ามีมูลเป็นความจริง มิได้เป็นการกลั่นแกล้ง ซึ่งอาจทำให้ผู้อื่นเดือดร้อน
(โปรดระบุชื่อ - สกุล ที่อยู่ โทรศัพท์ / อีเมล์ของผู้ร้องเรียนที่สามารถติดต่อได้ให้ชัดเจน เพื่อประโยชน์ในการติดต่อกลับ เพื่อยืนยันข้อกล่าวหา / ข้อร้องเรียน เพื่อขอทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติม หรือ เพื่อรายงานความคืบหน้าให้ท่านทราบ)
(โปรดระบุชื่อ ตำแหน่ง หน่วยงานของผู้ถูกร้องเรียน ให้ครบถ้วนเท่าที่จะเป็นไปได้ เพื่อสามารถดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปได้)
